Ca Mammae (Kanker Payudara)
 |
| Credit: wikipedia(dot)org |
Di seluruh dunia ca mammae
merupakan kanker terbanyak kedua pada perempuan sesudah kanker mulut rahim.
Menurut data GLOBOCAN 2008, insidens ca mammae di seluruh dunia adalah
1.385.523 kasus atau 22,9% dari seluruh insidens kanker yang terjadi pada
perempuan, sedangkan angka kematian akibat ca mammae di seluruh dunia adalah
458.367 kasus atau 13,7% dari seluruh angka kematian akibat kanker yang terjadi
pada perempuan. (GLOBOCAN a, 2008)
Di Indonesia ca mammae
merupakan kanker terbanyak pertama pada perempuan. Menurut data GLOBOCAN 2008,
insidens ca mammae di Indonesia adalah 39.831 kasus atau 25,5% dari seluruh
insidens kanker yang terjadi pada perempuan. Sedangkan angka kematian akibat ca
mammae di Indonesia adalah 20.052 kasus atau 19,2% dari seluruh angka kematian
akibat kanker yang terjadi pada perempuan. (GLOBOCAN b, 2008)
► Definisi Ca Mammae
Ca mammae ialah suatu proses
keganasan yang berasal dari jaringan payudara, dapat berasal dari lapisan sel
epitel dalam saluran susu atau lobulus. Kanker yang berasal dari saluran susu
dikenal sebagai karsinoma duktal sedangkan yang berasal dari lobulus dikenal
sebagai karsinoma lobulus. (American Cancer Society, 2010)
Karsinoma payudara invasif
ialah karsinoma dari sel epitel payudara yang telah keluar dan menembus membran
basalis di luar lapisan sel. Bentuk yang paling sering dari karsinoma payudara
invasif ialah karsinoma duktal invasif. (Manuaba, 2010)
Ca
mammae adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara. Jaringan payudara
terdiri dari kelenjar susu, saluran kelenjar, dan jaringan pendukung payudara. Ca
mammae menyebabkan sel dan jaringan payudara berubah bentuk menjadi abnormal
dan berkembang secara tak terkendali (Mardiana, 2007).
Ca
mammae merupakan sekelompok sel abnormal di payudara yang terus tumbuh. Pada akhirnya
sel akan membentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol,
sel kanker bisa menyebar (metastasis) ke bagian tubuh yang lain. Metastasis
dapat terjadi di kelenjar getah bening aksila (ketiak) di atas tulang belikat.
Selain itu, sel kanker bisa masuk ke dalam tulang, paru-paru, hati, kulit, dan
di bawah kulit (Tapan, 2005).
► Epidemiologi Ca Mammae
Ca mammae dapat terjadi pada
perempuan dan laki-laki dengan frekuensi terjadinya ca mammae pada perempuan
jauh lebih besar daripada laki-laki. Di Amerika Serikat diduga 192.370 kasus
baru ca mammae invasif yang akan terjadi pada perempuan pada tahun 2009 dan
1.910 kasus pada laki-laki. (Swart, et al., 2010)
► Etiologi dan Faktor Predisposisi Ca Mammae
Sampai saat ini penyebab ca
mammae belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga banyak faktor yang mempunyai
pengaruh terhadap terjadinya ca mammae. Beberapa faktor yang diduga
meningkatkan risiko terjadinya ca mammae ialah
:
Faktor Usia
Angka ca mammae meningkat
sejalan dengan peningkatan usia dan meningkat 2 kalinya setiap 10 tahun hingga
saat menopause. (American Cancer Society, 2010) Kemudian angka tersebut akan
menurun drastis setelah menopause. Dibandingkan dengan kanker paru, insiden ca
mammae lebih tinggi pada usia yang lebih muda. (McPherson, et al., 2000)
Faktor Reproduksi
Secara anatomi dan fungsional
payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya usia. Kurang dari 25% ca
mammae terjadi pada masa sebelum menopause sehingga
diduga terjadinya kanker ini sudah dimulai jauh sebelum terjadinya perubahan
klinis. (Devita, et al., 2008)
Faktor Penggunaan Hormon
Penggunaan kombinasi hormon
estrogen dan progesteron sebagai terapi penggantian hormon (hormone
replacement therapy) dapat meningkatkan risiko terjadinya ca mammae. (Devita,
et al., 2008)
Faktor Obesitas
Obesitas berhubungan dengan
peningkatan 2 kali lipat risiko ca mammae pada usia pasca menopause. (McPherson,
et al., 2000)
Faktor Konsumsi Lemak
Terdapat korelasi tertutup
antara konsumsi lemak dengan insidens ca mammae. Sehingga konsumsi lemak diduga
sebagai salah satu faktor risiko terjadinya ca mammae. (McPherson, et al.,
2000)
Faktor Asupan Alkohol
Beberapa penelitian menunjukkan
adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan insidens ca mammae, walaupun
demikian hubungan itu tidak konsisten dan mungkin juga disertai faktor diet
lainnya. (Devita, et al., 2008)
Faktor Riwayat Tumor Jinak
Perempuan yang mengalami hiperplasia
epitelial atipikal berat pada payudaranya mempunyai risiko 4 sampai 5 kali
lebih tinggi untuk menderita ca mammae dibandingkan dengan perempuan yang tidak
mengalami perubahan proliferasi pada jaringan payudaranya. (McPherson, et al.,
2000)
Faktor Riwayat Keluarga dan Genetik
Terdapat peningkatan risiko
keganasan pada perempuan yang keluarganya menderita ca mammae. Pada studi
genetik ditemukan bahwa ca mammae berhubungan dengan gen tertentu yang
diturunkan secara autosomal dominan. (McPherson, et al., 2000)
Terdapat 2 buah gen ca mammae
yaitu BRCA1 dan BRCA2 yang terdapat pada lengan panjang kromosom 17 dan 13.
Apabila terdapat gen ini maka probabilitas terjadinya ca mammae menjadi lebih
besar. (Devita, et al., 2008)
► Manifestasi Klinis Ca Mammae
Manifestasi klinis yang
terlihat atau teraba pertama kali berupa benjolan pada payudara yang umumnya
tidak nyeri. Benjolan mula-mula kecil dan membesar serta melekat pada kulit
atau dinding dada. Dapat menimbulkan perubahan pada ukuran dan bentuk payudara
serta puting susu. Kulit atau puting susu dapat mengalami retraksi (tertarik ke dalam),
berwarna merah muda atau kecoklatan dan mengkerut sehingga kulit terlihat
menyerupai kulit jeruk (peau d'orange).
Proses edema dan nekrosis
jaringan akan menyebabkan tumor menembus kulit dan terjadi ulserasi. Ulkus yang
terjadi dapat semakin membesar, mudah berdarah dan pada saat ini akan timbul
rasa nyeri. Erosi puting susu dan pendarahan pada puting susu sering terjadi.
Biasanya disertai pembesaran kelenjar getah bening di ketiak. (Manuaba,
2010)
Akibat gangguan drainase sistem
limfatik kulit maka dapat menyebabkan bendungan pada daerah sekitar dan terjadi edema (American Cancer
Society, 2010). Ca mammae dapat bermetastasis
ke tulang, hati dan paru-paru. Sehingga sering ditemukan keluhan penurunan
berat badan, nyeri pada tulang daerah metastasis, batuk, nyeri dada atau keluhan
akibat tempat organ metastasis.
► Klasifikasi Ca Mammae
Berikut
adalah klasifikasi ca mamme menurut Smeltzer, 2002:
(1) Karsinoma duktal infiltrate,
adalah tipe histologis yang paling umum, sekitar 75% dari semua jenis ca mamame.
Kanker ini sangat jelas karena kerras saat diraba. Umumnya akan bermetastase ke
nodus aksila, prognosisnya lebih parah daripada kanker lainnya.
(2) Karsinoma lobular infiltarte,
jarang terjadi yaitu hanya sekitar 5%
sampai 10% dari ca mammae. Jenis ini umumnya multisentrik, sehingga bisa
terjadi pada beberapa area di salah satu atau kedua payudara.
(3) Karsinoma medular,
juga jarang terjadi yaitu sekitar 6% dari ca mammae, ia tumbuh dalam kapsul di
saluran kelenjar.
(4) Kanker musinus,
sangat jarang terjadi yaitu hanya sekitar 3% dari total kasus ca mammae. Kanker
jenis ini tumbuhnya perlahan sehingga kanker ini memiliki prognosis yang lebih
baik.
(5) Kanker duktal-tubular,
juga sangat jarang terjadi yaitu hanya
sekitar 2% dari kasus ca mammae.
(6) Karsinoma inflamatori,
yang menimbulkan gejala nyeri dan sangat menyakitkan, payudara akan menjadi
keras dan membesar, kulit di atas tumor akan tampak merah dan sedikit hitam,
sering terjadi edema dan retraksi pada puting susu.
(7) Payudara karsinoma in
situ.
► Stadium Ca Mammae
Berikut
adalah pembagian stadium
pada ca mammae menurut Smeltzer, 2002:
(1) Stadium I
Terdiri
dari tumor yang berukuran kurang dari 2 cm, tidak mengenai kelenjar getah bening,
dan tidak ada metastasis yang terdeteksi.
(2) Stadium II
Terdiri
dari tumor yang ukurannya lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm, dengan
kelenjar getah bening tidak terfiksasi negatif atau positif, dan tidak ada
metastasis yang terdeteksi.
(3) Stadium III
Terdiri
dari tumor yang ukurannya lebih besar dari 5 cm dengan kelenjar getah bening di
daerah klavikula yang positif terfiksasi, namun tidak ada bukti metastasis.
(4) Stadium IV
terdiri
dari tumor dalam berbagai ukuran dengan kelenjar getah bening yang normal ataupun
kankerosa, dan adanya bukti terjadi metastasis jauh.
► Patofisiologi Ca Mammae
Ca mammae disebabkan adanya
interaksi antara lingkungan dan gen yang kurang baik. Sel-sel normal akan
membelah dari waktu ke waktu yang kemudian akan dibagi menjadi sel-sel yang
tetap dibutuhkan atau yang harus diberhentikan. Mereka akan menempel pada
sel-sel lain dan tinggal di jaringan. Sel akan berubah menjadi kanker ketika
terjadi mutasi yang menghancurkan kemampuan mereka untuk berhenti membelah,
menempel pada sel lain dan akan tetap berada di jaringan.
Ketika sel membagi, DNA yang
normal akan melakukan kesalahan dan membuat salinan DNA yang salah. Mutasi yang
diketahui dapat menyebabkan kanker antara lain ialah p53, BRCA1 dan BRCA2 yang
terjadi pada error
correcting mechanism.
Mutasi ini dapat terjadi herediter atau didapat setelah lahir. Mutasi yang
terjadi dapat tidak terkendali dan mengakibatkan metastasis ke organ jauh.
Sel-sel normal akan mengalami proses apoptosis ketika mereka tidak diperlukan
lagi.
Pada sel-sel yang mengalami
mutasi maka akan kehilangan kemampuan untuk melakukan apoptosis pada saat tidak
diperlukan. Pada ca mammae, adanya mutasi tersebut berhubungan dengan paparan
estrogen. (American Cancer Society, 2010)
Sebagai tumor yang berkembang,
metabolismenya memerlukan oksigen dan substrat yang melebihi kapasitas
mekanisme difusi yang normal. Pertumbuhan tumor juga membutuhkan bantuan
vaskularisasi yang baik sehingga pertumbuhan tumor dapat melebihi beberapa millimeter. Hal ini bisa
terjadi karena adanya stres induced release of growth factor seperti vascular endothelial growth
factor (VEGF)
yang dapat menginduksi pertumbuhan tumor. (De Paredes, 2007)
Bila pertumbuhan tumor terus
berlangsung maka akan terjadi gangguan perkembangan
struktur vaskuler dan terjadi
pembentukan pembuluh darah baru yang akan mensuplai volume darah yang cukup
besar pada daerah tumor. Pertumbuhan vaskuler pada tumor ini mempunyai derajat
maturitas dan fisiologis yang berbeda dengan jaringan normal pada level perfusi
dan oksigenasi yang bervariasi. (Fox, et al., 2007)
Struktur vaskuler ini merupakan
suatu proses dinamis dengan perubahan regional yang dipengaruhi oleh faktor
pertumbuhan pada daerah setempat. Proses neoangiogenesis ini merupakan suatu
proses yang sangat kompleks yang masih sulit untuk dipahami. Saat ini, proses
ini secara mendasar dapat dinilai dengan menggunakan pemeriksaan
histopatologis. Dan MRI merupakan suatu teknik pemeriksaan yang memberikan
hasil yang cukup baik untuk mengetahui proses angiogenesis tumor. (Leach,
2001)
► Pemeriksaan Penunjang Ca Mammae
Deteksi
dini dilakukan untuk mencegah perkembangan ca mammae. Tumor payudara yang lebih
kecil lebih mudah diobati bila terdeteksi lebih dini dan prognosisnya lebih
baik. Pemeriksaan untuk ca mammae meliputi: (Swart, 2011)
(1) Periksa payudara sendiri (sadari)
Pemeriksaan
payudara sendiri dan pemeriksaan payudara klinis merupakan tindakan non invasif
untuk pemeriksaan payudara. Dapat dikatakan ditemukan tanda abnormal jika
terjadi yaitu adanya benjolan atau penebalan pada jaringan payudara, serta nyeri
pada salah satu payudara atau pada ketiak. Satu payudara lebih besar atau lebih
rendah, puting susu tertarik ke dalam atau berubah posisi, kulit mengkerut, bengkak
di bawah ketiak atau tulang selangka, ruam di kulit. Jika ditemukan tanda-tanda
di atas, maka harus dilakukan tiga jenis pemeriksaan yaitu, pemeriksaan klinis
payudara, mamografi atau ultrasonografi, dan biopsi.
(2) Mamografi
Mamografi
dilakukan menggunakan x-ray dosis rendah untuk melihat gambaran detil dari
payudara. Mamografi bisa digunakan untuk mendeteksi dini ca mammae pada tahap
awal, pemeriksaan ini bisa menunjukkan adanya lesi yang tidak bisa ditemukan
dengan pemeriksaan payudara klinis. Ada dua jenis pemeriksaan mammografi, yaitu
sebagai skrining dan diagnosa. Skrining payudara dilakukan pada wanita yang
mengalami benjolan pada payudara, ataupun ditemukan pengeluaran abnormal dari puting
susu. Wanita dengan implan payudara atau riwayat ca mammae melakukan
pemeriksaan mamografi sebagai tindakan diagnostik.
(3) MRI
MRI
digunakan untuk beberapa kasus, yaitu: kasus ca mammae dengan hasil mamografi yang
negatif, untuk mengetahui ukuran tumor pada kanker lobular invasif, terdapat kesenjangan
antara penilaian awal terhadap benjolan di payudara.
(4) Pemindai Positron Emission Tomography
Pemindaian
PET digunakan untuk pencegahan metastasis kelenjar getah bening nonaxilary untuk ca mammae tingkat lanjut
dan ca mammae inflamatori sebelum memulai terapi non-adjuvant.
(5) Tes Genetik
Penyebab
utama pewarisan ca mammae adalah mutasi gen BRCA1 atau BRCA2, yang merupakan
faktor risiko untuk perkembangan penyakit lainnya. Tes ini sudah dilakukan di
Amerika Serikat.
(6) Pemeriksaan Histpatologis
Pemeriksaan histopatologis
merupakan pemeriksaan standar untuk
menentukan jenis dan stadium ca mammae. Bahan pemeriksaan dapat diperoleh
dengan cara biopsi. Biopsi dapat
dilakukan dengan cara aspirasi jarum halus, core cutting needle biopsy atau
biopsi eksisi. (Devita,
et al., 2008)
Seluruh ca mammae kecuali tipe medulare harus dibuat derajat
histologisnya. Sistem derajat histologi yang direkomendasikan ialah
menurut “The Nottingham combined histologi grade” (Elston-Ellis yang merupakan
modifikasi dari Bloom-Richardson).
Derajat tumor ditentukan berdasarkan
gambaran morfologik yang terdiri atas pembentukan tubulus, pleomorfik inti dan hitung mitosis,
dinyatakan dalam bentuk nilai 1 (baik) sampai 3 (tidak baik) untuk masing-masing
gambaran. Disebut derajat 1 (rendah) bila skor total 3-5, derajat 2 (sedang) bila skor total 6-7
dan derajat 3 (tinggi) bila skor total 8-9. (Bland & Copeland, 2004)
► Penatalaksanaan Ca Mammae
Beberapa modalitas terapi yang
dapat dilakukan ialah:
(1) Operasi
Ada beberapa jenis operasi
yaitu:
Breast Conserving Surgery (BCS)
BCS ialah eksisi massa tumor
yang dilanjutkan dengan diseksi aksila. Eksisi massa tumor dilakukan sampai batas
sayatan bebas tumor yang dibuktikan dengan pemeriksaan patologi saat
operasi berlangsung.. Operasi ini hampir selalu diikuti dengan pemberian terapi
radiasi. Bila diperlukan kemoterapi ajuvan maka radiasi biasanya dilakukan setelah kemoterapi diberikan
lengkap. (Manuaba, 2010)
Terapi radiasi sebagai bagian
dari BCS pada ca
mammae invasif kadang-kadang
tidak dilakukan pada keadaan
sebagai berikut: (Devita, et al., 2008)
- usia 70 tahun atau lebih
- tumor berukuran 2 cm
atau kurang
- tidak terdapat keterlibatan
kelenjar getah bening
- pasien yang menerima
pengobatan dengan terapi hormon
Complete Masectomy
Mastektomi total atau komplit ialah
pengangkatan seluruh jaringan payudara mulai dari klavikula sampai rektus
abdominis dan antara tepi sternum dengan latissimus dorsi. Juga dilakukan
pengangkatan nipple-areolar
complex dan
fascia otot pektoralis
mayor. (Devita, et al., 2008)
Modified Radical Masectomy
Mastektomi radikal modifikasi, ialah
operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara
dan benjolan kelenjar getah
bening di sekitar ketiak. (Devita, et al., 2008)
(2) Terapi Radiasi atau Penyinaran
Ialah proses penyinaran pada
daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma. Tujuan
tindakan ini adalah untuk membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara
setelah tindakan operasi. Terapi radiasi dapat bersifat neoajuvan, ajuvan atau paliatif. (Manuaba, 2010)
(3) Kemoterapi
Ialah proses pemberian
obat-obatan anti kanker yang bertujuan untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi yang diberikan harus
dalam bentuk kombinasi. Kombinasi yang telah menjadi standar ialah CMF (Cyclophospamide, Methotrexate
dan 5 Fluoro Uracil), CAF
(Cyclophospamide, Adriamycin dan 5 Fluoro Uracil), CEF (Cyclophospamide, Epirubicin dan 5 Fluoro
Uracil), T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel – Adriamycin), Gapecitabine dan beberapa
kemoterapi lain seperti Navelbine, Gamcitabine (+ Cisplatinum) yang
digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3. (Manuaba, 2010)
Pemberian kemoterapi dapat
dilakukan dalam bentuk neoajuvan, ajuvan (sesudah tindakan pembedahan), therapeutic
chemotherapy (yang
diberikan pada ca mammae metastasis), paliatif (sebagai
usaha untuk memperbaiki kualitas hidup) atau metronomic chemotherapy (Cyclophosphamide) sebagai anti
abiogenesis. (Devita, et al., 2008)
Kemoterapi neoajuvan ialah
pemberian modalitas kemoterapi sebelum dilakukan tindakan pembedahan dengan tujuan untuk
mengeradikasi mikrometastasis yang diasumsikan telah terjadi pada saat
diagnosis karsinoma payudara ditegakkan.
Kemoterapi neoajuvan merupakan
standar pengobatan untuk pasien ca mammae lanjut.(Devita, et al., 2008) Pemberian kemoterapi neoajuvan
dapat diberikan untuk menyusutkan ukuran
tumor sehingga memudahkan untuk dilakukan tindakan pembedahan seperti breast conserving surgery (BCS). (Arlinghaus, et
al., 2010)
Kemoterapi neoajuvan biasanya
diberikan dalam 3
siklus dan dalam bentuk kombinasi. Beberapa kombinasi obat yang dapat diberikan sebagai kemoterapi neoajuvan
ialah AC (Adriamycin / Doxorubicin dengan Cyclophosphamida), CAF atau CEF
dan T-A (Taxanes-Doxorubicin). (Manuaba, 2010)
(4) Terapi Hormonal
Terdiri atas ablative dengan melakukan bilateral ovarektomi, additive dengan Tamoxifen dan optional dengan arometase inhibitor atau GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
Molecular
Targeting Therapy
Ditujukan terutama jika ada
indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan kanker, seperti
ekspresi HER2 / Neu protein diberikan
Trastuzumab atau ekspresi VEGF diberikan Bevacizumab. Pada umumnya molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi.
(Manuaba, 2010)
Tentang
Terapi
Penatalaksanaan ca mammae
tergantung pada stadium penyakit tersebut. Pada ducta lcarcinoma insitu (DCIS) dilakukan mastektomi
simpel atau BCS. Terapi ajuvan diberikan kepada pasien dengan risiko tinggi terjadi rekurensi, antara lain
usia muda (≤ 35 tahun), reseptor
hormon negatif, HER2 overekspresi dan metastasis kelenjar getah bening aksila.
Terapi radiasi diberikan pada
pasien dengan BCS, kecuali dengan pertimbangan khusus antara lain diameter tumor <
1 cm, batas pembedahan yang cukup dan derajat tumor yang rendah. Sedangkan terapi
hormonal diberikan pada pasien dengan ER dan/atau PR positif, tanpa
riwayat gangguan tromboembolisme. (Manuaba, 2010)
Pada lobular carcinoma insitu (LCIS) dilakukan eksisi tumor
dan evaluasi terapi yang baik. Terapi ajuvan yang diberikan ialah tamoxifen,
sedangkan pemberian terapi radiasi masih belum memberikan hasil yang jelas. (Manuaba, 2010)
Pada ca mammae invasif stadium
dini (T1,T2,N0,N1) dilakukan BCS atau mastektomi radikal modifikasi. BCS
biasanya dilakukan pada tumor ukuran < 3 cm. Sedangkan mastektomi radikal modifikasi
dilakukan bila tumor besar atau adanya faktor risiko tinggi untuk rekurensi seperti usia muda. Terapi
ajuvan diberikan pada pasien BCS. (Manuaba, 2010)
Pada karsinoma payudara lanjut
lokal dilakukan terapi neoajuvan dan mastektomi radikal modifikasi, mastektomi radikal
standar atau BCS. Beberapa kemoterapi neoajuvan yang diberikan ialah AC, CAF/CEF,
T-A. Sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR positif dan yang
diberikan ialah golongan aromatase
inhibitor (Manuaba, 2010)
Pada karsinoma payudara
inflamatori dilakukan kemoterapi neoajuvan, pembedahan atau terapi radiasi dan kemoterapi
ajuvan. (Manuaba, 2010)
Pada karsinoma payudara
metastasis dilakukan pemberian terapi sistemik baik kemoterapi maupun terapi hormonal,
sedangkan terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi. (Manuaba, 2010)
Kemoterapi merupakan
pilihan utama pada visceral
metastasis, aggressive
breast cancer, dan usia muda.
Terapi hormonal diberikan pada
karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR positif atau metastasis tulang. Peran bedah
hanya bersifat sebagai tindakan ajuvan atau paliatif untuk mengambil sisa tumor atau
menghentikan perdarahan. (Manuaba, 2010)
► Prognosis Ca Mammae
Secara umum prognosis ca mammae
tergantung pada stadium penyakit termasuk usia,ukuran tumor, lokasi, penyebaran
ke tempat lain dan tumor yang residif.
Semakin tinggi stadium
saat didiagnosis maka prognosis semakin buruk. Prognosis dapat dilihat
berdasarkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun pasien yang menderita ca mammae yaitu berdasarkan persentase
pasien yang dapat hidup minimal 5 tahun setelah didiagnosis ca mammae.
Tabel di bawah ini mencerminkan
tingkat ketahanan hidup 5 tahun pasien ca mammae yang diperoleh dari American Cancer Society yang didasari oleh
pasien-pasien yang didiagnosis ca mammae. (American
Cancer Society, 2010)
Perempuan muda dengan ca mammae
cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan perempuan pasca
menopause. Hal ini disebabkan beberapa faktor seperti reseptor estrogen dan
progesteron yang masih aktif yang memiliki peranan penting pada ca mammae.
Kamu punya blog atau punya akses untuk mengelola blog milik instansi tertentu (dinas, puskesmas, RS, universitas, dll)?
dan kamu mau PULSA GRATIS?
Buat artikel yang terkait dg artikel ini atau artikel lain di blog ini, lalu cantumkan URL artikelnya pada artikel kamu sebagai tambahan bacaan. Artikelnya gak perlu panjang-panjang kok, minimal 200 kata sudah boleh. Kalo kamu ada artikel lama yang tinggal diedit untuk ditambahkan URL artikel kami, itu lebih bagus lagi ^_^
Setelah kamu ada artikelnya, beritahu kami dengan cara kirim pesan kepada kami langsung dari menu "Hubungi kami" yang berisi nama kamu, nomor HP, dan URL artikel yang kamu buat.
Kami akan menyeleksi peserta yang memenuhi syarat lalu secara acak akan memilih peserta yang beruntung setiap bulannya untuk mendapatkan pulsa gratis sebesar Rp 20.000,-
Yuk, ikutan! kapan lagi bisa dapat pulsa gratis dengan mudah, hehe :D
Untuk mengirim pesan dan jika ada pertanyaan, hubungi kami disini >> http://www.sainsphd.com/p/hubungi-kami.html
Title : Ca Mammae (Kanker Payudara)
URL : https://sains-phd.blogspot.com/2017/09/ca-mammae.html
dan kamu mau PULSA GRATIS?
Buat artikel yang terkait dg artikel ini atau artikel lain di blog ini, lalu cantumkan URL artikelnya pada artikel kamu sebagai tambahan bacaan. Artikelnya gak perlu panjang-panjang kok, minimal 200 kata sudah boleh. Kalo kamu ada artikel lama yang tinggal diedit untuk ditambahkan URL artikel kami, itu lebih bagus lagi ^_^
Setelah kamu ada artikelnya, beritahu kami dengan cara kirim pesan kepada kami langsung dari menu "Hubungi kami" yang berisi nama kamu, nomor HP, dan URL artikel yang kamu buat.
Kami akan menyeleksi peserta yang memenuhi syarat lalu secara acak akan memilih peserta yang beruntung setiap bulannya untuk mendapatkan pulsa gratis sebesar Rp 20.000,-
Yuk, ikutan! kapan lagi bisa dapat pulsa gratis dengan mudah, hehe :D
Untuk mengirim pesan dan jika ada pertanyaan, hubungi kami disini >> http://www.sainsphd.com/p/hubungi-kami.html
Title : Ca Mammae (Kanker Payudara)
URL : https://sains-phd.blogspot.com/2017/09/ca-mammae.html